heart rhythm

ریتم‌های سینوسی:

۱- ریتم نرمال سینوسی (Normal Sinus Rhythm)

اگر ایمپالس‌ها با سرعت طبیعی در گره SA شکل بگیرند و مسیر طبیعی خود را طی کرده و تمام قلب را از این طریق دپولاریزه کنند، ریتم مورد نظر، ریتم نرمال سینوسی است.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت ۶۰ تا ۱۰۰ بار در دقیقه
نظم کاملاً منظم
امواج P یک شکل، مثبت، نسبت ۱:۱
فاصله PR ۲/۰-۰۱۲/۰ ثانیه، ثابت
عرض QRS ۱۲/۰-۰۰۴/۰ ثانیه، ثابت

ریتم نرمال سینوسی

 


۲- برادیکاردی سینوسی (Sinus Bradycardia)

در این ریتم گره سینوسی با سرعت کم‌تر از ۶۰ بار در دقیقه جریان‌های الکتریکی را تولید می‌کند؛ اما هدایت جریان از مسیر طبیعی صورت می‌گیرد. پس تمام خصوصیات آن مشابه ریتم نرمال سینوسی است، با این تفاوت که تعداد ضربان از ۶۰ضربه در دقیقه کم‌تر است.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت کم‌تر از ۶۰
نظم کاملاً منظم
امواج P یک شکل، مثبت، نسبت ۱:۱
فاصله PR ۲/۰-۰۱۲/۰ ثانیه، ثابت
عرض QRS ۱۲/۰-۰۰۴/۰ ثانیه، ثابت

 

برادیکاردی سینوسی

 

درمان:

معمولاً احتیاج به درمان خاصی ندارد؛ مگر اینکه باعث اختلال در وضعیت همودینامیکی شده باشد. در قدم اول تلاش می‌شود تا علت ایجاد این ریتم مشخص، و در جهت حذف و اصلاح آن اقدام شود. برای درمان معمولاً از داروی آتروپین به شکل داخل وریدی و در مواردی نیز از کاته‌کولامین‌ها یا دوپامین استفاده می‌گردد. در موارد نادری احتیاج به استفاده از پیس‌میکر می‌باشد.

 


۳- تاکی‌کاردی سینوسی (Sinus Tachycardia)

در تاکی‌کاردی سنوسی، گره SA با سرعتی بیشتر از ۱۰۰ ضربه در دقیقه ضربان تولید می‌کند؛ اما هدایت جریان از مسیر طبیعی صورت می‌گیرد. پس تمام خصوصیات آن مشابه ریتم نرمال سینوسی است، با این تفاوت که تعداد ضربان قلب از ۱۰۰ ضربه در دقیقه بیش‌تر می‌باشد.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت بیشتر از ۱۰۰
نظم کاملاً منظم
امواج P یک شکل، مثبت، نسبت ۱:۱
فاصله PR ۲/۰-۰۱۲/۰ ثانیه، ثابت
عرض QRS ۱۲/۰-۰۰۴/۰ ثانیه، ثابت

 

تاکی‌کاردی سینوسی

 

درمان

این ریتم نیز همانند برادیکاردی سینوسی، در صورت عدم ایجاد اختلال در وضعیت همودینامیکی احتیاج به درمان خاصی ندارد و فقط در جهت شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده اقدام می‌شود. در مواردی که بیمار دچار علایم همودینامیکی شده باشد، از داروهای مسدود کننده‌ی کانال‌های کلسیمی یا بتابلاکرها استفاده می‌شود.

 

 


۴- آریتمی سینوسی (Sinus Arrhythmia)

در این بی‌نظمی، گره سینوسی با سرعت‌های متفاوتی اقدام به تولید ضربان می‌کند. اما هدایت جریان از مسیر طبیعی است. پس تنها تفاوت آن با ریتم نرمال سینوسی بی‌نظمی آن می‌باشد. این بی‌نظمی در بعضی افراد در حالت طبیعی، همراه با دم و بازدم عادی دیده می‌شود، به این نحو که در زمان دم فواصل  R-R کوتاه و در زمان بازدم فواصل R-R بلندتر می‌شود.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت ۶۰ تا ۱۰۰ بار در دقیقه
نظم بی‌نظمی منظم  

(در زمان دم فواصل R-R کوتاه و در زمان بازدم فواصل R-R بلند می‌شود)

امواج P یک شکل، مثبت، نسبت ۱:۱
فاصله PR ۲/۰-۰۱۲/۰ ثانیه، ثابت
عرض QRS ۱۲/۰-۰۰۴/۰ ثانیه، ثابت

 

 آریتمی سینوسی

 

درمان

این بی‌نظمی معمولاً احتیاج به درمان ندارد.



۵- بلاک گره سینوسی  (Sinoatrial Block/ SA Block/ Sinus Exit Block)

در این بی‌نظمی ایمپالس در گره SA تولید، اما به علل مختلف از این گره خارج نمی‌شوند. پس یک یا چند ضربان از قلم می‌افتند.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت ۶۰معمولاً  تا ۱۰۰ بار در دقیقه
نظم گاهی نامنظم  

(هر وقفه مضرب صحیحی از P-P است)

امواج P یک شکل، مثبت، نسبت ۱:۱
فاصله PR ۲/۰-۰۱۲/۰ ثانیه، ثابت
عرض QRS ۱۲/۰-۰۰۴/۰ ثانیه، ثابت

 

 بلاک گره سینوسی

 

درمان

اگر این بی‌نظمی گذرا و موقت باشد و از نظر همودینامیکی تاثیری ایجاد نکند، به درمان احتیاج ندارد و فقط در جهت شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده اقدام می‌شود. در صورت اختلال در وضعیت همودینامیکی از آتروپین و گاهی اوقات نیز از پیس میکر استفاده می‌شود.

 

 


۶- ایست سینوسی (Sinus Arrest)

در این بی‌نظمی به علت اشکال در سلول‌های ضربان ساز گره سینوسی، ضربانی در این گره تولید نمی‌شود.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت معمولاً ۶۰ تا ۱۰۰ بار در دقیقه
نظم گاهی نامنظم  

(وقفه مضرب صحیحی از P-P نیست)

امواج P یک شکل، مثبت، نسبت ۱:۱
فاصله PR ۲/۰-۰۱۲/۰ ثانیه، ثابت
عرض QRS ۱۲/۰-۰۰۴/۰ ثانیه، ثابت

 

 ایست سینوسی

 

درمان

درمان این بی‌نظمی شبیه بلاک SA می‌باشد.

 

ریتم‌های دهلیزی:

– ضربان زودرس دهلیزی (Premature Atrial Contracture/ PAC)

در این بی‌نظمی یک کانون نابجا در دهلیزها، زودتر از آن‌که ایمپالس بعدی از گره سینوسی خارج شود، جریانی را تولید می‌کند؛ این جریان از مسیر غیر طبیعی در دهلیزها و سپس از مسیر طبیعی در بطن‌ها توزیع می‌گردد.

ضربان زودرس دهلیزی

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت ۱۰۰-۶۰ بار در دقیقه
نظم گاهی نامنظم
امواج P یک موج P زودرس دیده می‌شود که از نظر شکل با بقیه Pها متفاوت است، نسبت ۱:۱
فواصل PR PR مربوط به P زودرس با بقیه فوصل PR مفاوت است
عرض QRS معمولاّ ۰۴/۰ تا ۱۲/۰ ثانیه

 

ضربان زودرس دهلیزی

 

درمان

– این بی‌نظمی نیز مانند بسیاری از بی‌نظمی‌های دیگر، در صورت عدم ایجاد اختلالات همودینامیکی احتیاجی به درمان ندارد و فقط به شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده اکتفا می‌شود.

– در صورت زیاد بودن تعداد آن‌ها یا ایجاد اختلال در وضعیت همودینامیکی، از داروهایی نظیر مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی، بتا بلاکرها و داروهای ضد اضطراب برای درمان این بی‌نظمی استفاده می‌شود.

 

 


۲ پیس‌میکر سرگردان (Wandering Pacemaker/ Multifocal atrial Rhythm)

در این بی‌نظمی، دیگر گره سینوسی ضربان‌ساز غالب قلب نیست؛ بلکه چند کانون در دهلیزها وجود دارند که با سرعت‌های متفاوتی ضربان تولید می‌کنند. هر کدام از این کانون‌ها که زودتر ایمپالس خود را تولید کند، باعث سرکوب شدن لحظه‌ای سایر کانون‌ها می‌شود. ایمپالس از مسیر غیر طبیعی دهلیزها و از مسیر طبیعی بطن‌ها را دپولاریزه خواهد کرد. ضربان بعدی از یک کانون دیگر منشا خواهد گرفت.

 

پیس‌میکر سرگردان

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت ۱۰۰-۶۰ بار در دقیقه
نظم کاملاً نامنظم
امواج P اشکال متفاوت (حداقل سه شکل مختلف)، نسبت ۱:۱
فواصل PR متغیر
عرض QRS معمولاّ ۰۴/۰ تا ۱۲/۰ ثانیه

 

پیس‌میکر سرگردان

 

درمان

جز شناسایی و رفع علل ایجاد کننده، معمولاً احتیاج به درمان دیگری ندارد.

 

 


۳- تاکی‌کاردی چند کانونی دهلیزی (Multifocl Atrial Tachycardia/ MAT)

همان پیس‌میکر سرگردان است که سرعت بطن‌ها بیش از ۱۰۰ بار در دقیقه است.

تاکی‌کاردی چند کانونی دهلیزی

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت بیش‌تر از ۱۰۰ بار در دقیقه
نظم کاملاً نامنظم
امواج P اشکال متفاوت (حداقل سه شکل مختلف)، نسبت ۱:۱
فواصل PR متغیر
عرض QRS معمولاّ ۰۴/۰ تا ۱۲/۰ ثانیه

 

 

درمان

– شناسایی و حذف علل

– داروهایی مثل مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی، بتابلاکرها یا داروهای ضد آریتمی‌ مثل آمیودارون

 

 


۴- تاکی‌کاردی حمله‌ای دهلیزی (Paroxysmal atrial Tachycardia/ PAT)

در این بی‌نظمی یک کانون نابجا در دهلیزها به طور ناگهانی و با سرعتی بیش‌تر از ۱۰۰ ضربه در دقیقه شروع به فرستادن ایمپالس می‌کند. در نتیجه فرصت فعالیت را از گره سینوسی سلب می‌کند. ایمپالس‌های شکل گرفته، دهلیزها را از مسیر غیر طبیعی و بطن‌ها را از مسیر طبیعی دپولاریزه می‌کند.

تاکی‌کاردی حمله‌ای دهلیزی

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت بیش از ۱۰۰ بار در دقیقه (معمولاً ۲۵۰-۱۵۰)
نظم منظم
امواج P شکل امواج P با امواج P سینوسی فرق می‌کند، نسبت ۱:۱
فواصل PR با فواصل PR ضربان‌های عادی متفاوت است
عرض QRS معمولاّ ۰۴/۰ تا ۱۲/۰ ثانیه

 

تاکی‌کاردی حمله‌ای دهلیزی

درمان

به شدت علایم بستگی دارد. بسته به شرایط از درمان‌های زیر استفاده می‌شود:

– تجویز اکسیژن

– مانورهای تحریک کننده‌ی عصب واگ (مثل سرفه کردن، تحریک رفلکس gag، حبس کردن نفس، مانور والسالوا، ماساژ سینوس کاروتید و …)

– داروهایی مثل مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی و داروهای ضد آریتمی مثل آدنوزین

شوک الکتریکی به صورت سینکورونیزه (synchronized / cardioversion)

 

 


۵- فلاتر دهلیزی (Atrial Flutter)

در این بی‌نظمی یک کانون نابجای دهلیزی با سرعتی در حدود ۳۰۰ بار در دقیقه اقدام به فرستادن ایمپالس به گره AV می‌کند (بمباران گره AV)؛ اما چون گره AV طبق یک خصوصیت محافظتی نمی‌تواند بیش از ۱۸۰ ضربان در دقیقه را هدایت کند، سرعت ضربان دهلیزی با بطنی متفاوت است. بدیهی است در این بی‌نظمی دهلیزها از مسیر غیر طبیعی و بطن‌ها از مسیر طبیعی دپولاریزه می‌شوند.

فلاتر دهلیزی

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت دهلیزی: ۴۵۰-۲۵۰  

بطنی: ۱۷۵-۱۲۵

نظم دهلیزها: منظم  

بطن‌ها: اغلب منظم، اما گاهی نامنظم

امواج P امواج P وجود ندارند و به جای آن‌ها امواج فلاتر دیده می‌شوند (به شکل دندانه اره)، نسبت ۲:۱، ۳:۱، ۴:۱ الی آخر
فواصل PR غیر قابل اندازه‌گیری
عرض QRS معمولاّ ۰۴/۰ تا ۱۲/۰ ثانیه

 

فلاتر دهلیزی

درمان

هدف اول درمان کاهش سرعت پاسخ بطن‌ها است. برای این منظور از داروهایی مثل مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی و بتابلاکرها استفاده می‌شود.

برای اصلاح این بی‌نظمی از داروهای ضد آریتمی مثل آمیودارون نیز ممکن است استفاده شود.

در وضعیت‌های شدید از شوک الکتریکی سینکورونیزه استفاده می‌شود.

برای اصلاح این ریتم و برخی دیگر از آریتمی‌ها گاهی از روش‌های تهاجمی‌تر مثل ablation استفاده می‌شود.

 

 


۶- فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibrillation/ AF)

در این بی‌نظمی به جای یک کانون ضربان سازی، کانون‌های متعدد ضربان سازی در دهلیزها وجود دارند، که همه با هم با سرعت‌های بالا ایمپالس‌های الکتریکی را از خود خارج می‌سازند. در فیبریلاسیون دهلیزی، دهلیزها با سرعت ۶۰۰-۴۰۰ بار در دقیقه دپولاریزه می‌شوند. این سرعت بالا مانع از انقباض موثر ماهیچه‌های دهلیزی می‌شود. بسته به قدرت انتقال گره AV سرعت بطنی نیز متغیر خواهد بود.

فیبریلاسیون دهلیزی

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت دهلیزی: ۶۰-۴۰۰  

بطنی: متغیّر

نظم کاملاً نامنظم
امواج P دیده نمی‌شوند
فواصل PR غیر قابل اندازه‌گیری
عرض QRS معمولاّ ۰۴/۰ تا ۱۲/۰ ثانیه

فیبریلاسیون دهلیزی

 

اگر خطوط بین امواج QRS ولتاژ کمی داشته باشند، فیبریلاسیون را نرم (fine) و اگر ولتاژ زیادی داشته باشند، فیبریلاسیون را زبر (coarse) می‌نامند.

فیبریلاسیون نرمفیبریلاسیون زبر

 

 

درمان

AF در مقایسه با سایر ریتم‌های دهلیزی خطرناک‌تر است. در این بی‌نظمی چون انقباض دهلیزی موثری وجود ندارد، مقداری از خون همیشه در دهلیزها می‌ماند و علاوه بر کاهش برون ده قلبی (به علت از بین رفتن لگد دهلیزی)، احتمال تشکیل لخته در دهلیزها و ایجاد آمبولی ریوی و مغزی همواره وجود دارد.

– در فیبریلاسیون دهلیزی بیش‌ از آنکه به فکر اصلاح بی‌نظمی باشیم، می‌بایست سرعت پاسخ‌های بطنی را کم‌تر کرد. برای این منظور بسته به وضعیت بیمار از مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی، بتا بلاکرها و دیجوکسین استفاده می‌شود.

– برای اصلاح بی‌نظمی و بازگرداندن این ریتم به ریتم نرمال سینوسی از داروهای ضد آریتمی مثل آمیودارون، پروکائین آمید و … استفاده می‌شود.

– در مواردی که وضعیت همودینامیکی بیمار مختل شده باشد (علایمی از قبیل تنگی نفس، درد قفسه‌ی سینه، کاهش فشار خون، سرگیجه و کاهش سطح هوشیاری)، از شوک الکتریکی سینکورونیزه جهت اصلاح ریتم استفاده می‌شود. در بیمارانی نیز که به درمان‌های دارویی پاسخ نمی‌دهند ممکن است از این روش استفاده شود.

– از روش‌های تهاجمی‌تر مثل ablation نیز در مواردی استفاده خواهد شد.

– بیماران دارای AF مزمن، برای پیشگیری از حوادث ناشی از تشکیل لخته، به صورت طولانی مدت می‌بایست از داروهای ضد لخته مثل وارفارین استفاده کنند.

ریتم‌های پیوندگاهی:

در این بخش ریتم‌هایی معرفی می‌شوند که از پیوندگاه (junction) منشاء می‌گیرند. به گره AV و بخش‌های ابتدای شاخه هیس، پیوندگاه AV (AV junction) گفته می‌شود. همانطور که گفته شد این بخش‌ها توانایی تولید جریانات الکتریکی را با سرعت ذاتی ۶۰-۴۰ بار در دقیقه دارا هستند.

 

ریتم‌های پیوندگاهی

 

شکل P در ریتم‌های پیوندگاهی دارای خصوصیاتی منحصر به فرد است. چون ایمپالس‌های شکل گرفته در پیوندگاه، دهلیزها را از پایین به بالا دپولاریزه می‌کنند، امواج P در لیدهایی که به طور طبیعی P مثبت دارند، منفی (وارونه) می‌گردند. بسته به محلی از پیوندگاه که که ایمپالس‌ها از آنجا منشاء گرفته‌، موج P ممکن است قبل از QRS، یا بعد از آن واقع گردد و یا درون کمپلکس QRS مخفی شود.

 

ریتم‌های پیوندگاهی

اکنون ۲ ریتم پیوندگاهی شایع زیر معرفی می شوند:

۱- ضربان زودرس پیوندگاهی

۲- ریتم پیوندگاهی

 

 


۱- ضربان زودرس پیوندگاهی (Premature junctional Complex)

در این بی‌نظمی، قبل از آنکه گره سینوسی فرصت صدور ایمپالس بعدی را پیدا کند، یک کانون نابجا در پیوندگاه، ایمپالسی را از خود صادر می‌کند. این ریتم به جز شکل موج P، در سایر خصوصیات با PAC مشابه است.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت ۱۰۰-۶۰ بار در دقیقه
نظم گاهی نامنظم (ضربان زودرس)
امواج P ممکن است قبل، بعد یا درون کمپلکس QRS واقع شود، اما در هر حال وارونه است.
فواصل PR در ضربان زودرس کوتاه می‌شود.
عرض QRS ۱۲/۰- ۰۴/۰ ثانیه

 

ضربان زودرس پیوندگاهی

درمان

غیر از شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده، درمان دیگری لازم ندارد.

 

 


۲- ریتم پیوندگاهی (Junctional Rhythm)

در این ریتم به علت ناتوانی و ایجاد اشکال در سطوح بالاتر (گره سینوسی و دهلیزها)، سطح پشتیبانی بعدی (پیوندگاه)، شروع به فعالیت کرده و با سرعت ذاتی خود، (۶۰-۴۰ بار در دقیقه) اقدام به تولید ایمپالس‌های الکتریکی می‌کند.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت ۶۰-۴۰ بار در دقیقه
نظم منظم
امواج P ممکن است قبل، بعد یا درون کمپلکس QRS واقع شود، اما در هر حال وارونه است.
فواصل PR کوتاه
عرض QRS ۱۲/۰- ۰۴/۰ ثانیه

 

ریتم پیوندگاهی

 

با خصوصیات فوق‌الذکر، اگر سرعت ضربان بین ۱۰۰-۶۰ باشد، ریتم مورد نظر را ریتم پیوندگاهی تسریع شده (accelerated junctional rhythm) و اگر سرعت ضربان از ۱۰۰ بیش‌تر باشد، ریتم را تاکی‌کاردی پیوندگاهی (junctional tachycardia) می‌نامند.

accelerated junctional rhythm

تاکی‌کاردی پیوندگاهی

 

درمان

درمان ریتم پیوندگاهی همانند برادیکاردی سینوسی و درمان تاکی‌کاردی پیوندگاهی همانند PAT است. در هر حال شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده ضروری است.

 

ریتم‌های بطنی:

تا کنون در مورد ریتم‌های فوق بطنی بحث شد. ریتم‌هایی که از بطن‌ها منشاء می‌گیرند در مقایسه با ریتم‌های فوق بطنی به مراتب خطرناک‌تر هستند و مداخلات قاطعانه‌ای را نیاز دارند. خوشبختانه با وجود خطرناک‌تر بودن این ریتم‌ها، تشخیص آن‌ها در اکثر موارد ساده‌تر از ریتم‌های فوق بطنی است.

 

همان‌طور که گفته شد، سلول‌های بطنی توانایی تولید ایمپالس‌های الکتریکی را با سرعت ذاتی حدود ۴۰-۲۰ ضربان در دقیقه دارا هستند. شکل امواجی که از بطن‌ها منشاء می‌گیرند، با امواج QRS طبیعی تفاوت‌های چشم‌گیری دارند: ایمپالس‌های شکل گرفته در بطن‌ها جون سلول‌های بطنی را از مسیر غیر طبیعی و سلول به سلول دپولاریزه می‌کنند، کمپلکس QRS شکل پهن و غیر طبیعی پیدا می‌کند. چون دهلیزها از پایین به بالا دپولاریزه می‌شوند، امواج P –در صورت دیده شدن- وارونه و بعد از امواج QRS دیده می‌شود (retrograde P wave). این تفاوت‌ها را در شکل زیر می‌بینید:

ریتم‌های بطنی

 

در این بخش، ۶ ریتم زیر معرفی می‌شوند:

 

۱- ضربان زودرس بطنی

۲- ریتم بطنی

۳- ریتم تسریع شده‌ بطنی

۴- تاکی‌کاردی بطنی

۵- تورسادِس دی پوینت

۶- فیبریلاسیون بطنی

 

 


۱- ضربان زودرس بطنی (Premature Ventricular Complex/ PVC/ Ventricular Extrasystole)

در این بی‌نظمی یک کانون نابجا در بطن‌ها قبل از اینکه گره سینوسی فرصت صدور ایمپالس بعدی را پیدا کند، یک ایمپالس صادر می‌کند که سبب دپولاریزه شدن کل ماهیچه قلب می‌شود.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت سرعت زمینه‌ای قلب
نظم گاهی نامنظم (ضربان زودرس)
امواج P در ضربان زودرس یا وجود ندارد و یا بعد از QRS و وارونه
فاصله PR غیر قابل اندازه‌گیری
عرض QRS پهن و غیر طبیعی، موج T اغلب جهتی وارونه با QRS دارد

 

 

انواع خاص PVC

multiform PVC: گاهی در یک نوار ریتم، PVCهایی با اشکال متفاوت دیده می‌شود.

 

Interpolated PVC: اگر بعد از PVC مکث جبرانی دیده نشود، PVC را به این نام می‌خوانند.

 

 

R on T PVC: اگر PVC دقیقاً بر روی موج T کمپلکس قبل زده شود، به این نام نامیده می‌شود. این پدیده خطرناک بوده و می‌تواند سبب تبدیل این بی‌نظمی به ریتم‌های خطرناک‌تر بطنی گردد.

 

 

Couplet PVC: اگر دو PVC پشت سر هم زده شود این نام‌گذاری انجام می‌شود.

 

 

Bigeminal PVC: اگر به ازای هر ضربان طبیعی یک PVC دیده شود.

 

 

Trigeminal PVC: اگر به ازای هر دو ضربان طبیعی، یک غیر طبیعی دیده شود.

 

 

درمان

PVC یک بی‌نظمی شایع می‌باشد. امروزه درمان دارویی به صورت روتین برای درمان PVC توصیه نمی‌شود. همانند سایر آریتمی‌ها قدم اول شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده می‌باشد. در صورت زیاد بودن تعداد PVCها و یا ایجاد علایم بالینی، از بتابلاکرها یا داروهای ضد آریتمی مثل آمیودارون یا لیدوکایین استفاده می‌شود.

 

 


۲- ریتم ایدیوونتریکولار (Idioventricular Rhythm)

در صورت بروز اشکال در کانون‌های ضربان سازی بالاتر، بطن‌ها به عنوان آخرین سطح پشتیبانی شروع به ضربان سازی با سرعت ذاتی ۴۰-۲۰ بار در دقیقه می‌کنند.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت ۴۰-۲۰ بار در دقیقه
نظم منظم
امواج P وجود ندارد و یا بعد از QRS و وارونه دیده می‌شود.
فاصله PR غیر قابل اندازه‌گیری
عرض QRS پهن و غیر طبیعی، موج T اغلب جهتی وارونه با QRS دارد

 

 

اگر ریتم بطنی با سرعت بین ۱۰۰-۴۰ ضربان در دقیقه مشاهده شود، ریتم را ریتم تسریع شده‌ی بطنی (accelerated idioventricular) می‌گویند.

 

 

اگر ریتم بطنی با سرعت بین ۲۵۰-۱۰۰ بار در دقیقه دیده شود، ریتم مورد نظر را تاکی‌کاردی بطنی (Ventricular Tachycardia/ VT) می‌نامند.

 

 

سه یا بیشتر از سه PVC پشت سر هم را نیز یک run of VT می‌نامند.

اگر VT کم‌تر از ۳۰ ثانیه طول بکشد، آن را nonsustained VT و اگر بیش‌تر از ۳۰ ثانیه طول بکشد sustained VT می‌نامند.

 

درمان

IVR و AIVR: همانطور که گفته شد این ریتم آخرین راه نجات قلب از آسیستول می‌باشد، به همین خاطر برای درمان این ریتم از داروهای ضدآریتمی استفاده نمی‌شود. در عوض از آتروپین برای بالاتر بردن سرعت ضربان قلب و در مواردی نیز از پیس‌میکر استفاده می‌شود.

 

VT: این ریتم ریتم خطرناکی است که سریعاً باعث افت برون ده قلبی و کلاپس عروقی خواهد شد و نیازمند اقدامات فوری است. اگر بیمار از نظر همودینامیکی اختلالی نداشته و هوشیار باشد، از درمان‌های دارویی ضدآریتمی مثل آمیودارون و لیدوکایین استفاده می‌شود. اگر پالس‌های محیطی بیمار هنوز قابل لمس باشند، اما بیمار از نظر همودینامیکی دچار اختلال شده باشد، از شوک الکتریکی سینکورونیزه استفاده می‌شود. در نهایت اگر نبض بیمار قابل لمس نباشد، سریعاً از شوک الکتریکی به شکل غیر سینکورونیزه (asynchronized DC shock/ defibrillation) استفاده خواهد شد.

 

 


۵- تورسادس دی پوینت (Torsades de Point)

این لغت، واژه‌ای فرانسوی و به معنای گردش دور یک نقطه می‌باشد. این ریتم نوعی ریتم گذرا و خطرناک است که سریعاً به فیبریلاسیون بطنی تبدیل می‌شود. شکل این ریتم خاص و با یک نگاه قابل تشخیص است.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت ۳۰۰-۱۵۰ بار در دقیقه
نظم منظم یا نامنظم
امواج P وجود ندارند
فاصله PR غیر قابل اندازه‌گیری
عرض QRS پهن و غیر طبیعی، طول امواج به تدریج تغییر می‌کند

 

درمان

�         اصلاح اختلالات الکترولیتی

�         قطع مصرف داروهای طولانی کننده فاصله QT

�         داروهایی مثل فنی‌توئین، لیدوکائین و منیزیوم

�         شوک الکتریکی

 

 


۶- فیبریلاسیون بطنی (Ventricular Fibrillation)

در این ریتم سلول‌های بطنی یک سری ارتعاشاتی را از خود نشان می‌دهند که هیچکدام منجر به یک انقباض کامل در عضله قلب نمی‌شود. در نتیجه روی ECG هیچ‌کدام از اجزای الکتروکاردیوگرام دیده نمی‌شود و در عوض امواج سازمان نیافته‌ای مشاهده می‌گردد.

 

 

همانند AF دو نوع است: fine و coarse.

 

 

 

درمان

این ریتم سریعاً باید با DC shock به صورت غیر سینکورونیزه درمان شود. هرگونه تعلل در این کار سبب مرگ بیمار خواهد شد.

 

بلاک‌های AV

 

در این بخش ریتم‌هایی معرفی می‌شوند که در اثر اشکالات هدایتی گره دهلیزی- بطنی به وجود می‌آیند. این نوع بی‌نظمی‌ها بلاک‌های AV نامیده می‌شوند و ۳ نوع دارند:

 

۱-بلاک‌های دهلیزی-بطنی درجه ۱

۲- بلاک‌های دهلیزی- بطنی درجه ۲

–         نوع I

–         نوع II

۳- بلاک‌های دهلیزی- بطنی درجه ۳

 

 


۱- بلاک دهلیزی- بطنی درجه ۱ (First Degree AV Block)

در این نوع بلاک، به علت اشکال در گره AV، توقف ایمپالس‌های الکتریکی در این گره بیشتر از حد معمول به طول می‌انجامد. خصوصیات الکتروکاردیوگرام این ریتم به جز طولانی بودن فاصله‌ی PR در بقیه‌ی موارد با ریتم سینوسی تفاوتی ندارد.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت ریتم زمینه‌ای
نظم منظم
امواج P یک شکل، مثبت، نسبت ۱:۱
فاصله PR طولانی (بیش از ۲/۰ ثانیه)
عرض QRS ۱۲/۰- ۰۴/۰ ثانیه

 

 

درمان

این ریتم نیاز به درمان ندارد.

 

 


۲- بلاک‌های دهلیزی- بطنی درجه ۲ (Second Degree AV Blocks)

الف. نوع I

این ریتم به نام‌های دیگری از قبیل ونکه باخ (Wenckebach) و موبیتز تایپ۱ (Mobitz type I) نیز معروف است.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت سرعت دهلیزی بیش از سرعت بطنی
نظم دهلیزی: منظم 

بطنی: نامنظم

امواج P شکل طبیعی، اما تعداد P بیشتر از QRS
فاصله PR در هر سیکل نسبت به سیکل قبلی طولانی‌تر می‌شود تا اینکه بعد از یک موج P کمپلکس QRS دیده نمی‌شود
عرض QRS ۱۲/۰- ۰۴/۰ ثانیه

 

درمان

معمولاً در این ریتم چون سرعت بطن‌ها در حالت طبیعی است، بیمار فاقد علامت می‌باشد. در این مرحله، به جز شناسایی و حذف عوامل ایجاد کننده کار دیگری انجام نمی‌شود. اگر سرعت ضربان بطنی بیمار کم شد، از آتروپین یا پیس‌میکر استفاده خواهد شد.

 

ب. نوع II

این بی‌نظمی به نام موبیتز تایپ ۲ (Mobitz type II) نیز معروف است. در این آریتمی وضعیت گره AV نسبت به دو بلاک قبل، وخیم‌تر می‌باشد. بسته به شدت وخامت، بعضی از امواج P از گره AV عبور نخواهند کرد.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت سرعت دهلیزی بیش از سرعت بطنی
نظم دهلیزی: منظم 

بطنی: نامنظم

امواج P شکل طبیعی، اما تعداد P بیش از QRS
فاصله PR ۲/۰- ۱۲/۰ ثانیه یا اندکی بیش‌تر، ثابت
عرض QRS ۱۲/۰- ۰۴/۰ ثانیه

 

 

 

درمان

از پیس‌میکر استفاده می شود. تا آماده شدن امکانات کارگذاری پیس‌میکر ممکن است از آتروپین استفاده شود.

 

 


۳- بلاک دهلیزی- بطنی درجه ۳ (Third Degree AV Block)

این بلاک، پیشرفته‌ترین نوع بلاک AV است و به بلاک کامل قلبی (Complete Heart Block) نیز معروف است. در این بی‌نظمی گره AV هیچ‌کدام از ایمپالس‌های شکل‌گرفته در سطوح فوقانی (امواج P) را رد نمی‌کند؛ در نتیجه دهلیزها و بطن‌ها هرکدام با ایمپالس‌های جداگانه‌ای دپولاریزه می‌شوند. تحریک بطن‌ها یا از طریق ایمپالس‌های منشاء گرفه از پیوندگاه AV و یا از سلول‌های بطنی خواهد بود. شکل QRS و سرعت بطنی، در هر مورد متفاوت خواهد بود.

 

خصوصیات الکتروکاردیوگرام

سرعت سرعت دهلیزی بیش از سرعت بطنی، و سرعت بطنی به منشاء ایمپالس بستگی دارد
نظم دهلیزها و بطن‌ها جداگانه منظم
امواج P شکل طبیعیف اما بدون ارتباط با کمپلکس QRS
فاصله PR فاصله PR طبیعی وجود ندارد
عرض QRS بر اساس منشاء ایمپالس می‌تواند باریک یا پهن باشد 

(اگر ایمپالس از پیوندگاه AV منشاء بگیرد، QRS باریک و اگر از سلول‌هی بطنی منشاء بگیرد پهن خواهد بود)

 

 

درمان

از پیس‌میکر موقت یا دائم استفاده خواهد شد. تا مهیا شدن امکانات کارگذاری پیس‌میکر، ممکن است جهت بالا بردن سرعت بطنی از آتروپین استفاده شود.

 

علل ایجاد بی‌نظمی‌های قلبی:

همانطور که دیدید، آریتمی‌ها انواع مختلفی دارند. جدای از علت‌های اختصاصی هر کدام از آریتمی‌ها، بسیاری از علل ایجاد آریتمی‌ها مشترکند. بعضی از علت‌های شایع آریتمی‌ها در این قسمت آورده شده اند:

 

۱- ایسکمی و انفارکتوس میوکارد

ایسکمی سلول‌های میوکارد در اثر بیماری سرخرگ‌های کرونر و انفارکتوس میوکارد، باعث نرن اکسیژن به سلول‌های ناحیه‌ی درگیر شده و تحریک پذیری سلول‌ها را افزایش می‌دهد. ایسکمی و انفارکتوس بخش‌های مختلف سیستم هدایتی، آریتمی‌های مختلفی را به دنبال خواهند داشت.

 

۲- تنش

اضطراب و انواع متعدد تنش‌های جسمی و روانی، سبب ترشح زیاد کاته‌کولامین‌ها می‌شوند. کاته‌کولامین‌ها با اثر بر سیستم هدایتی قلب، انواع تاکی‌آریتمی‌ها را به دنبال دارند.

 

۳- اختلالات الکترولیتی

بسیاری از اختلالات الکترولیتی و در راس آن‌ها اختلالات یون‌های پتاسیم، کلسیم و منیزیوم باعث ایجاد آریتمی‌های مختلف می‌شوند. به همین دلیل در بخش‌های سی‌سی‌یو مانیتورینگ دقیق الکترولیت‌ها و اصلاح سختگیرانه‌ی اختلاالات آن ضروری است.

 

۴- شرایط هایپرمتابولیک و هایپومتابولیک

شرایط طبیعی و غیر طبیعی که متابولیسم بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهند مثل تب، هایپرتیروئیدیسم، خواب، ورزش و غیره می‌توانند سبب ایجاد آریتمی گردند.

 

۵- تحریک عصب واگ

تحریک عصب واگ در اثر عماملی همچون دردهای خیلی شدید، استفراغ، سرفه، ساکشن، لوله‌گذاری داخل تراشه و … باعث ایجاد انواعی از بی‌نظمی‌های قلبی و برادی‌آریتمی‌ها می‌شوند.

 

۶- مصرف برخی مواد

برخی مواد غذایی و غیر غذایی اثرات آریتمی‌زایی دارند. نیکوتین، کافئین و الکل از جمله معروف‌ترین موادی هستند که مصرف مقادیر زیاد آن‌ها باعث ایجاد انواع و اقسام بی‌نظمی‌های قلبی می‌شوند. توجه و توصیه به کاهش مصرف این مواد در افرادی که دچاربی‌نظمی هستند ضروری است.

 

۷- بعضی داروها

بسیاری از داروها اثرات قلبی دارند و برای افراد مستعد می‌توانند آریتموژنیک باشند. به عنوانمثال می‌توان انواع داروهای روان‌گردان را نام برد. حتی برخی داروهایی که برای اصلاح یک نوع آریتمی به کار می‌روند، ممکن است آریتمی‌های دیگری را ایجاد کنند؛ مثلاً بتابلاکرها و مسدود کننده‌های کانال‌های کلسیمی خود باعث برادیکاردی و انواع مختلف بلاک‌های قلبی می‌شوند. آمیودارون با طولانی کردن فاصله‌ی QT زمینه را برای آریتمی‌های خطرناک بطنی فراهم می‌کند. مسمومیت با دیجوکسین نیز انواع  اقسام بی‌نظمی‌های قلبی را به دنبال دارد.

 

۸- بیماری‌های مزمن قلبی و تنفسی

برخی بیماری‌های قلبی و تنفسی مزمن مانند بیماری‌های دریچه‌ای قلب، کاردیومیوپاتی‌ها، نارسایی قلبی، بیماری‌های مادرزادی قلب، COPD و … می‌توانند زمینه‌ساز آریتمی‌ها باشند.

منبع:ecglearning.persiangig.com